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Propecia Patient Information （プロペシア問診表）
Write in English （英数字でご記入ください）

◎ Order No.（注文番号）：＃                       （注文時に表示される Order No. です）

① Name (名前）： Mr.                                           

② Address （住所）：                                                                                   

                          　                         　　　                                                    

                          　 Zip Code 〒　　　　　　　-　　　　　　　　

③ Date of Birth　(Y/M/D) （誕生日）： 19     　　 （年）/         （月） /     　   （日） 　

④ Age （年齢）：               　

⑤ Tel No.： ８１－                                        

⑥ Fax No.： ８１－                                            

⑦ E-mail （Eメール アドレス）：                                                         

⑧ Medical Problem （病状）－ Male Pattern Baldness
　 （男性の脱毛症－生え際の後退または頭頂部の薄毛）

⑨ Questions （質問） 　　Yes または No のいずれかを丸で囲んでください。 

9.1 Do you have Male Pattern Baldness?
     (あなたは男性脱毛症ですか？)		    YES   /   NO
9.2 Are you a Male?  Only men may use Propecia.
     （あなたは男性ですか？ プロぺシアは男性しか使用できません。)		    YES   /   NO
9.3 Have you seen a doctor about your hair loss?
     （あなたは抜け毛、薄毛の件で医師の診断を受けたことがありますか？）		    YES   /   NO
9.4 Has anyone ever mentioned to you that you have hair loss?
     （あなたは他人からあなたの抜け毛、薄毛を指摘されたことがありますか？）		    YES   /   NO
9.5 Does it bother you that you keep losing hair loss?
     （あなたは抜け毛や薄毛が続いていることに悩んでいますか？） 		    YES   /   NO
9.6 Do you want to stop your hair loss, or even add new hair growth?
     （あなたは抜け毛を止め、さらには新しく発毛させたいと思いますか？）		    YES   /   NO

   
Signature （ 署名 ） ：                                                

Date （ 西暦日付 ） ： 20             （年） /             （月）/              （日）

　

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