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  下の問診表を印刷のうえ問診表にもれなく回答を記入し、発注と同時に「メディシンＵＳＡ」へＦＡＸ （または下記住所へエアメ－ル）してください。　このFAX番号はアメリカの番号です。　ダイヤル時には、番号の前に国際電話会社の番号（例：KDDの場合は００１）をお忘れなく！（ページの印刷はブラウザーのファイルメニューから印刷を選ぶとできます。）
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Proscar Patient Information （プロスカー問診表）
All questions must be answered in English. (全ての質問に英数字でお答えください。）

◎ Order No.（注文番号）：＃                       （注文時に表示される Order No. です）

① Name (名前）： Mr.                                           

② Address （住所）：                                                                                   

                          　                         　　　                                                    

                          　 Zip Code 〒　　　　　　　-　　　　　　　　

③ Date of Birth　(Y/M/D) （誕生日）： 19     　　 （年）/         （月） /     　   （日） 　

④ Age （年齢）：               　

⑤ Tel No.： ８１－                                        

⑥ Fax No.： ８１－                                            

⑦ E-mail （Eメール アドレス）：                                                         

⑧ Medical Problem （病状）－ Prostate enlargement （ 前立腺肥大 ）

⑨ Questions（質問） Yes または No のいずれかを丸で囲んでください。 9.2および9.3の質問にYesと答えられた方のみ薬剤名を英文でご記入ください。

9.1 Have you been diagnosed by your doctor as having a Prostate enlargement problem, which is non-cancerous?
   （あなたは今までに非癌腫性の前立腺肥大と医師に診断されたことがありますか？)		    YES   /   NO
9.2 Are you currnetry taking any other medicines?  If Yes, list all medicines.
     （あなたは現在何かほかの薬を服用していますか。　なければ　No を丸で囲んでください。 服用中の薬がある場合は Yes を丸で囲み、その薬の名前をすべて英語で記入してください。) 　		    YES   /   NO
   Name of medicines (薬の名前）

　
9.3 Are you allergic to any Medicines?   If no you must write no.  If yes please list each medicine.
     （特定の薬にたいしてアレルギーを起こしたことがありますか。　 なければ、No を丸で囲んでください。 アレルギーを起こしたことがある場合は Yes をまるで囲み、その薬の名前をすべて英語で記入してください。） 		    YES   /   NO
　　Name of medicines (薬の名前）

　
9.4 Do you wish to be considered for Proscar and understand that there are some potential side effects, including Impotence or decreased Libido?
     （プロスカーにはインポテンスや性欲の減退などの副作用があることを理解した上で、処方を望みますか？）		    YES   /   NO
9.5 Do you have any Liver Dysfunction problems?
     （あなたはなんらかの肝機能障害をお持ちですか。）		    YES   /   NO
9.6 Are you a woman?  Women who are or may be pregnant are not to take or even handle Proscar because it may cause birth defects.
     （あなたは女性ですか？   妊娠中または妊娠の可能性のある女性は胎児に影響を与える危険性がありますので、プロスカーを服用したり手で触ってはいけません。）		    YES   /   NO
9.7 Are you over 18 years of age?  Age must be given above.
     （あなたは１８歳以上ですか？ 年齢は上の記入欄に必ずご記載ください。）		    YES   /   NO

   
Signature （ 署名 ） ：                                                             

Date （ 西暦日付 ） ： 20              （年）/              （月）/                （日）

　

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