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Prozac Patient Information (プロザック問診表）
Write in English (すべて英数字でご記入ください）

◎ Order No.（注文番号）：＃                       （注文時に表示される Order No. です）

① Name (名前　-　男性はMr.を、女性はMｓ.を囲んでください）：
　　 Mr./Ms.                                           　　　

② Address （住所）：                                                                                   

                          　                         　　　                                                    

                          　 Zip Code 〒　　　　　　　-　　　　　　　　

③ Date of Birth　(Y/M/D) （誕生日）： 19     　　 （年）/         （月） /     　   （日） 　

④ Age （年齢）：               　

⑤ Tel No.： ８１－                                        

⑥ Fax No.： ８１－                                            

⑦ E-mail （Eメール アドレス）：                                                        

⑧ Medical Problem （病状）－ Depression（うつ病）

⑨ Questions （質問） Answer to all questions below. 
　　(すべての質問にもれなくお答えください。Yes または No のいずれかを丸で囲んでください。)

9.1 List all medications you are currently taking. (If none, type in none.) 
    （あなたが現在服用している薬剤をすべてあげてください。　何もない場合は、「none」と書いてください。）

　
9.2 Are you Allergic to any medications?
     （あなたはこれまでになんらかの薬剤でアレルギー反応を起こしたことがありますか。）		    YES   /   NO
     If yes, state drug names.
     （ Yes と答えられた場合はその薬剤名をお書きください。）

　
9.3 Are you Pregnant or Nursing?
     （あなたは現在妊娠中もしくは授乳中ですか）		    YES   /   NO
9.4 Do you have a Liver Impairment or Kidney Insufficiency?
     （あなたは肝臓病または腎臓病にかかっていますか。） 		    YES   /   NO
9.5 Are you diabetic?
     （あなたは糖尿病ですか？）　		    YES   /   NO
9.6 Do you have High Blood Pressure?
     （あなたは高血圧ですか？）		    YES   /   NO
9.7 Have you been diagnosed with Depression?
     （うつ病と診断されたことがありますか？）		    YES   /   NO
9.8 Have you taken MAO inhibitors? If so, how long ago?
     （今までにMAOインヒビターを服用したことがありますか？　あるとしたら、それはどれくらい前のことですか？）		    YES   /   NO

   
Printed Name of Patient （患者の氏名） ：                                                               

Signature ( 署名 ）：                                                          

Date (西暦年月日）： 20            （年）/               （月）/              （日）

　

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