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  下の問診表を印刷のうえ問診表にもれなく回答を記入し、発注と同時に「メディシンＵＳＡ」へＦＡＸ （または下記住所へエアメ－ル）してください。　このFAX番号はアメリカの番号です。　ダイヤル時には、番号の前に国際電話会社の番号（例：KDDの場合は００１）をお忘れなく！（ページの印刷はブラウザーのファイルメニューから印刷を選ぶとできます。）
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Viagra Patient Information (バイアグラ問診表）
Write in English (すべて英数字でご記入ください）

◎ Order No.（注文番号）：＃                       （注文時に表示される Order No. です）

① Name (名前）： Mr.                                           

② Address （住所）：                                                                                   

                          　                         　　　                                                    

                          　 Zip Code 〒　　　　　　　-　　　　　　　　

③ Date of Birth　(Y/M/D) （誕生日）： 19     　　 （年）/         （月） /     　   （日） 　

④ Age （年齢）：               　

⑤ Tel No.： ８１－                                        

⑥ Fax No.： ８１－                                            

⑦ E-mail （Eメール アドレス）：                                                         

⑧ Medical Problem （病状）－ Erectile Dysfunction　（勃起不全）

⑨ Questions （質問） Yes または No のいずれかを丸で囲んでください。Yes の場合には更に指示された内容をご記入ください。

9.1 Are you on any nitrate or nitroglycerin prescriptions?
     （あなたは今硝酸塩またはニトログリセリン製剤を服用中ですか。) 		    YES   /   NO
     If yes, state drug names.    (Yes と答えられた場合はその薬品名をお書きください。）

　
9.2 Are you allergic to any Medications?
 （あなたはこれまでになんらかの薬剤でアレルギー反応を起こしたことがありますか。)		    YES   /   NO
     If yes, state drug names.     （Yes と答えられた場合はその薬剤名をお書きください。）

　
9.3 Are you diabetic? 
     （あなたは糖尿病ですか？）		    YES   /   NO
9.4 Do you have liver or kidney disease?
     （あなたは肝臓病または腎臓病ですか。） 		    YES   /   NO
9.5 Do you have a heart condition? 
     （あなたは心臓病ですか。）		    YES   /   NO
9.6 Are you currently taking any medications?
      （あなたは現在なんらかの薬剤を服用中ですか？） 		    YES   /   NO
     If yes, please list all medications you are currently taking:
    （Yes と答えられた場合は服用中の全ての薬剤名をお書きください。）

　

   
Signature ( 署名 ）：                                                              

Date (西暦年月日）： 20                （年）/                （月）/    　　    　（日）

　

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