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  下の問診表を印刷のうえ問診表にもれなく回答を記入し、発注と同時に「メディシンＵＳＡ」へＦＡＸ （または下記住所へエアメ－ル）してください。　このFAX番号はアメリカの番号です。　ダイヤル時には、番号の前に国際電話会社の番号（例：KDDの場合は００１）をお忘れなく！（ページの印刷はブラウザーのファイルメニューから印刷を選ぶとできます。）
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"Medicine USA Shop Customer Service" 
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Wellbutrin SR Patient Information (ウェルバトリンＳＲ問診表）
Write in English (すべて英数字でご記入ください）

◎ Order No.（注文番号）：＃                       （注文時に表示される Order No. です）

① Name (名前）： Mr./Ms.                                              （男性はＭｒ、女性はＭｓ、を囲んで下さい）

② Address （住所）：                                                                                   

                          　                         　　　                                                    

                          　 Zip Code 〒　　　　　　　-　　　　　　　　

③ Date of Birth　(Y/M/D) （誕生日）： 19     　　 （年）/         （月） /     　   （日） 　

④ Age （年齢）：               　

⑤ Tel No.： ８１－                                        

⑥ Fax No.： ８１－                                            

⑦ E-mail （Eメール アドレス）：                                                         

⑧ Medical Problem （病状）： － Depression　（うつ病）

⑨ Questions （質問） Answer to all questions below. 
　　(すべての質問にもれなくお答えください。Yes または No のいずれかを丸で囲んでください。)

9.1 Are you currently taking any medications?
     （あなたは現在なんらかの薬剤を服用中ですか？） 		    YES   /   NO
     If yes, please list all medications you are currently taking:
     （Yes と答えられた場合は服用中の全ての薬剤名をお書きください。）

　
9.2 Are you allergic to any Medicine?  If no you must write no.  If yes please list all medicines that you are allergic to. 
     （あなたはアレルギー反応を起こす薬剤がありますか？ あれば薬剤名をすべて記入してください。なければNoに丸をつけてください。）   		    YES   /   NO
　

　
9.3 Do you have any Liver impairment　or Kidney sufficiency?
     （あなたは肝臓または腎臓になんらかの障害がありますか？）		    YES   /   NO
9.4 Do you have High Blood Pressure?
      （あなたは高血圧ですか？）		    YES   /   NO
9.5 Are you Diabetic?
      （あなたは糖尿病ですか？）		    YES   /   NO
9.6 Are you Pregnant or Nursing?
      （あなたは妊娠中または授乳中ですか？）		    YES   /   NO
9.7 Do you have seizures or epilepsy?
     （あなたには卒中またはてんかんの症状がありますか？）		    YES   /   NO
9.8 Are you currently using Zyban?
     （あなたは最近ザイバンを服用していますか？）		    YES   /   NO
9.9 Do you have bulimia or anorexia nervosa?
     （あなたは過食症や拒食症ですか？）		    YES   /   NO
9.10 Are you allergic to Bupropion?
     （ブポロピオンにアレルギーがありますか？）		    YES   /   NO

   
Printed Name of Patient （患者の氏名） ：                                                               

Signature of Patient ( 患者の署名 ）：                                                                    

 Date (西暦日付）： 20            （年）/                （月）/               （日）

　

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