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Zyban Patient Information (ザイバン問診表）
 Write in English (すべて英数字でご記入ください）

◎ Order No.（注文番号）：＃                       （注文時に表示される Order No. です）

① Name (名前）： Mr./Ms.                                           

② Address （住所）：                                                                                   

                          　                         　　　                                                    

                          　 Zip Code 〒　　　　　　　-　　　　　　　　

③ Date of Birth　(Y/M/D) （誕生日）： 19     　　 （年）/         （月） /     　   （日） 　

④ Age （年齢）：               　

⑤ Tel No.： ８１－                                        

⑥ Fax No.： ８１－                                            

⑦ E-mail （Eメール アドレス）：                                                         

⑧ Medical Problem （病状）－ Stop Smoking（禁煙できない）

⑨ Questions （質問） Yes または No のいずれかを丸で囲んでください。

9.1 Do you have kidney or liver disease?
     （あなたは腎臓または肝臓に何か病気を持っていますか。) 		    YES   /   NO
9.2 Are you an alcoholic?
     （あなたはアルコール中毒ですか。）     		    YES   /   NO
9.3 Do you have or have you had seizures now or in the past? 　Are you on any anti-seizure medication?
     （あなたは現在発作がありますか？ また、過去に発作を起こしたことがありますか？  発作を抑える治療を受けていますか？）		    YES   /   NO
9.4 Are you bulimic or anorexic?
     （あなたは過食症または食欲不振症ですか。）		    YES   /   NO
9.5 Are you on any MAO inhibitors?
     （あなたは何らかのMAO抑制剤を服用していますか。 ）　 		    YES   /   NO
9.6 Are you taking any other bupropion (such as Welbutrin) or allergic to bupropion?
     （あなたは現在ウェルバトリン等のなんらかのバプロピオン薬を服用中ですか？
また、バプロピオンに対してアレルギー反応がありますか。）		    YES   /   NO
9.7 Are you diabetic?
     （あなたは糖尿病ですか。） 		    YES   /   NO
9.8 Are you bi-polar (manic depressive)?
     （あなたは両極性の性格＜躁鬱病＞ですか？）		    YES   /   NO

   
Signature ( 署名 ）：                                                                

Date (西暦日付）： 20            　　（年）/  　　　   　　（月） /　　　  　　　 （日）

　

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